Desde que iniciei minha pregação a favor da supressão da menstruação que sou questionado a respeito dos sangramentos não-menstruais que podem ocorrer em mulheres cujo ciclo menstrual está suspenso por força de uma condição natural como a gravidez e a menopausa ou em virtude do uso contínuo de anticoncepcionais.  O sangramento ocorrendo assim preocupa mais do que a menstruação porque as mulheres foram preparadas para aceitar o sangramento mensal como se fosse “uma coisa boa”, mas ficam alarmadas com sangramentos inesperados.  Entretanto, sangramentos extemporâneos podem ocorrer em usuárias de anticoncepcionais de uso contínuo (pílulas, injetáveis, implantes) ou naquelas que fazem reposição hormonal sem que necessariamente representem doença grave.

As mulheres mais susceptíveis de sangrar extemporaneamente são as portadoras de deficiência na hemóstase decorrente de trombocitopenia ou de algum outro fator indispensável à coagulação sanguínea.  A doença de Von Willebrand é a mais comum dessas condições e a prevalência de menorragia entre as suas portadoras é de 74 a 92%.  A disfunção resulta da deficiência do fator de Von Willebrand, uma proteína necessária para a aderência das plaquetas e proteção do fator VIII.

A hemofilia é uma severa deficiência do fator VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B).  A condição é herdada autosomicamente e atinge homens e mulheres igualmente com prevalências que vão de 1 em 2 milhões (fator II e fator XIII) e de 1 em 500.000 (fator XI e VII).  A doença raramente afeta as mulheres, mas algumas portadoras podem apresentar deficiência na hemóstase.

Além das deficiências de vários outros componentes da cascata de coagulação como a falta da vitamina K poderem provocar sangramento extemporâneo, o que deve ser investigado cuidadosamente é o uso de anticoagulantes, particularmente os desagregadores plaquetários que podem estar sendo consumidos inocentemente pelas mulheres.  Ginko Biloba, chá verde, bebidas alcoólicas como cerveja e vinho ou medicamentos contendo ácido acetilsalicílico e derivados podem estar sendo usados cronicamente e contribuindo para sangramentos extemporâneos.  O dicionário de especialidades farmacêuticas (DEF) apresenta uma lista de antiagregantes plaquetários bastante generosa (Figura 1).  Além desses, devemos acrescentar os antidepressivos e alguns antibióticos que provocam trombocitopenia e apresentam sangramento extemporâneo como efeito colateral.

Ao ginecologista cabe identificar a causa ou causas do sangramento a fim de corrigi-las prontamente.  Não havendo uma causa aparente como mioma submucoso, espessamento de endométrio ou polipose, que poderiam exigir ressecção imediata através da histeroscopia, o primeiro recurso é o uso do ácido tranexâmico cuja ação se faz na fase posterior a formação do coagulo, alargando o tempo de dissolução da rede de fibrina.

Vasoconstritores, particularmente os ergóticos como a metilergonovina (Ergotrate) ou a metilergometrina (Methergin), podem ser empregados simultaneamente com o ácido tranexâmico, mas o mais eficiente agente disponível entre nós para sustar a hemorragia é a vasopressina.  O produto disponível no mercado brasileiro mais acessível é o acetato de desmopressina (DDAVP).  Como o seu efeito hemostático é acompanhado pela sua ação antidiurética, o produto não deve ser prescrito para pacientes que se encontram em uso de diuréticos.  Também não deve ser usado em pacientes portadoras da síndrome de Von Willebrand (tipo II).

Em usuárias de inibidores da ovulação, o controle do sangramento extemporâneo pode ser alcançado tanto com o aumento da dose do progestínico ou com a administração simultânea de um anticoncepcional contendo levonorgestrel ou noretindrona.  Em mulheres que fazem reposição hormonal com estrogênios e testosterona, a administração temporária de um progestínico (levonorgestrel, desogestrel ou medroxiprogesterona) pode sustar o sangramento.  A descontinuação do progestínico depois de um período de 10 a 15 dias provoca um sangramento por deprivação (withdrawal).  Nos casos em que ocorre espessamento do endométrio, esse é o procedimento inicial mais eficiente para sustar o sangramento.  Quando o espessamento está associado à hipertensão, o tratamento com anti-hipertensivos, bloqueadores beta-adrenérgicos ou diuréticos poderão ser úteis.

Figure 1

Antiagregantes plaquetários listados no Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF).