Terapia de Reposição Hormonal e Doença Cardiovascular

Elsimar Coutinho

Oportuna, porém infelizmente pouco divulgada a 1ª Diretriz Brasileira sobre prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres climatéricas e a influencia da terapia de reposição hormonal (TRH) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Veiculada através das duas sociedades, a diretriz de maior importância tanto para os cardiologistas quanto para os ginecologistas deixou de repercutir na imprensa leiga como era esperado com prejuízo para o enorme número de interessadas na reposição hormonal que deixam de adotá-la por temor de aumentar o risco de um acidente cardiovascular.

A diretriz é fruto de uma iniciativa da SOBRAC que reuniu em agosto do ano passado (2007) representantes das sociedades médicas interessadas em debater o tema. O trabalho cuidadosamente elaborado pela comissão organizadora chegou a algumas conclusões que merecem ser conhecidas não somente pelos cardiologistas e ginecologistas, mas também pelas pacientes que buscam a TRH.

As principais conclusões são as seguintes:

1. A TRH não está recomendada com a finalidade exclusiva de reduzir o risco de DCV em mulheres no período de transição menopáusica ou de pós-menopausa (Classe III, Nível de Evidência A).

2. Entretanto, existem evidências de benefícios cardiovasculares quando a TRH é iniciada na transição menopáusica ou nos primeiros anos de pós-menopausa (chamada de janela de oportunidade) (Classe IIa, Nível de evidência B) e de riscos cardiovasculares, quando iniciada tardiamente (Classe III, Nível de Evidência B).

3. Deve ser lembrado que a TRH empregada no tratamento do alívio dos sintomas climatéricos em mulheres na pós-menopausa (Classe I, Nível de evidência A) compreende inúmeras possibilidades de formulações com diferentes estrogênios, progestagênios e androgênios que, por seu turno, podem ser administradas em diferentes regimes terapêuticos, associações de hormônios, doses e vias de administração.

4. Existem numerosas lacunas de evidências quanto aos distintos regimes de TRH empregados, particularmente com relação a estudos que envolvam resultados cujos eventos finais considerados sejam os desfechos clínicos (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e eventos tromboembólicos).

5. Poucos são os estudos clínicos com delineamento correto que se propuseram a analisar como objetivo primário os desfechos clínicos cardiovasculares e poucas são as modalidades de TRH estudadas, com predominância absoluta das intervenções que empregavam os estrogênios eqüinos conjugados (EEC) isolados ou em associação com o acetato de medroxiprogesterona (AMP).

6. Não existem estudos especificamente delineados, com desfecho final para DCV, em usuárias de terapêutica estrogênica isolada ou estroprogestativa abaixo dos 60 anos.

7. Cada um dos hormônios empregados em TRH tem um efeito próprio e singular sobre os marcadores intermediários de risco das DCVs quando empregado isoladamente, que podem variar na dependência de estarem associados a outros hormônios que compõem o regime terapêutico.

8. Não se pode falar de “efeito de classe” da TRH sobre o risco das DCVs. É recomendável que se especifiquem o regime terapêutico, a dose e a via de administração empregados.

9. Os inúmeros progestagênios existentes e empregados em TRH têm origem, propriedades e ações distintas e particulares. Por atuarem no organismo feminino como um todo, os progestagênios promovem ações sobre a saúde da usuária, particularmente sobe o processo aterogênico e risco cardiovascular que, naturalmente, vão além do seu objetivo primário de proteção endometrial. Os progestagênios podem interagir com diferentes receptores hormonais (receptores de progesterona, estrogênios, androgênios, glicocorticóides e mineralocorticóides) e promover ações específicas próprias a cada progestagênio, agregando benefícios ou riscos à TRH formulada. Não se pode falar de efeito de classe para os progestagênios indistintamente. Cada progestagênio tem efeitos próprios e singulares.

10. Não existem estudos com o uso de testosterona ou outros androgênios em terapêutica combinada com estrogênios ou com formulações estroprogestativas.

11. Não existem estudos em DCV, com desfecho final, para terapêutica hormonal de baixa dose e para tibolona.

12. Novos estudos precisam ser realizados com delineamento correto, com desfechos finais bem definidos, especificando-se o tempo de pós-menopausa decorrido, a dose de hormônios, a formulação terapêutica, o regime terapêutico dos progestagênios utilizados e as vias de administração empregadas.