Hugo Maia Filho
Diretor Científico, Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina (SOBRAGE);
Diretor de Pesquisa, Centro de Pesquisa e Assistência em Reprodução Humana (CEPARH);
Professor de Ginecologia, Universidade Federal da Bahia (UFBA).

O sangramento menstrual excessivo é uma queixa bastante freqüente entre as mulheres durante a sua fase reprodutiva. Embora existam várias etiologias para explicar esta condição clínica, é evidente que as alterações da angiogênese no endométrio têm um papel importante no mecanismo da menorragia. Estudos recentes têm mostrado que a formação dos vasos sangüíneos no endométrio é um processo ativo que se repete a cada ciclo menstrual e que é regulado pelos hormônios esteróides produzidos pelo ovário. A angiogênese endometrial é estimulada pelos estrogênios, que são produzidos tanto pelo folículo ovariano como também localmente no estroma endometrial através da expressão anômala da enzima aromatase. Por este motivo é que a ação dos estrogênios no endométrio não somente estimula a proliferação celular, mas também serve como estímulo para a angiogênese durante o ciclo menstrual. Embora já se suspeitasse que a etiologia de muitos casos de menorragia idiopática estivesse relacionada com um aumento do estimulo estrogênico sobre o endométrio, só recentemente é que os mecanismos moleculares envolvidos neste processo começaram a ficar mais bem conhecidos.1 Os estrogênios ativam no endométrio a transcrição de uma grande quantidade de genes, inclusive aqueles que codificam os fatores angiogênios e inflamatórios. Entre estes fatores, um dos mais importantes é o VEGF, cuja sigla vem do inglês vascular endothelial growth factor. Este fator angiogênico não só estimula a proliferação do endotélio vascular, como também aumenta a permeabilidade dos vasos sangüíneos. Existem evidências de que o aumento da produção do VEGF no estroma endometrial possa estar relacionado com a exacerbação do sangramento menstrual independente ou não da presença de patologias como os miomas, pólipos ou adenomiose. Os estudos recentes têm mostrado que a intensidade do sangramento uterino é proporcional aos níveis de VEGF no endométrio e estes por sua vez dependem dos níveis dos estrogênios. A progesterona, ao contrario dos estrogênios que aumentam a inflamação e a produção do VEGF, tem um efeito oposto no endométrio, reduzindo a neo-angiogênese e permitindo a maturação final dos vasos endometriais. Por este motivo é que a queda da progesterona que antecede ao inicio da menstruação não só ativa no endométrio os genes ligados à resposta inflamatória, mas também os ligados à formação do VEGF.2,3 A ação inibidora da progesterona sobre a angiogênese endometrial é portanto mediada pela diminuição da produção do VEGF no estroma. Estudos recentes têm mostrado que este efeito anti-VEGF no endométrio é também compartilhado por outros progestogênios, como por exemplo, o levonorgestrel.4 A ação anti-angiogênica do levonorgestrel tem um papel importante na redução da menorragia provocada pela presença de patologias como a adenomiose, principalmente nos casos em que este hormônio é usado diretamente na cavidade uterina através do uso de DIUs medicados .5 Recentemente também descrevemos que contraceptivos orais contendo 30 mcg de etinilestradiol e 75 mcg de gestodeno, quando administrados de maneira contínua (Gestinol 28), também têm um potente efeito inibidor sobre a expressão do VEGF no estroma endometrial.6,7 Esta ação inibidora sobre os fatores angiogênicos provavelmente explica os efeitos benéficos que o uso contínuo de contraceptivos orais contendo gestodeno têm sobre o sangramento uterino anormal. Em pacientes com queixas de menorragia associada ou não com a presença de patologias como a adenomiose ou miomas, é possível detectar alterações endometriais envolvendo fatores inflamatórios e angiogênicos.8 Como estes fatores são interligados, na etiologia do sangramento uterino anormal tanto a exacerbação da inflamação endometrial como o resultante aumento da angiogênese ocorrem simultaneamente, e ambos dependem do estimulo estrogênico.3 Por este motivo, a inibição da expressão de enzimas como a Cox-2 e fatores como o VEGF faz com que o uso contínuo de contraceptivos orais reduza a inflamação e a formação de vasos no endométrio.9 A redução da inflamação e da produção de prostaglandinas pelo endométrio leva a uma diminuição da menorragia e da dismenorréia. O uso dos contraceptivos orais, principalmente em regime contínuo, traz um grande número de benefícios não contraceptivos para a saúde da mulher, incluindo entre estes, o tratamento da menorragia.10 Em pacientes com miomas uterinos associados ou não a outras patologias como adenomiose, pólipos ou endometriose, o uso contínuo do contraceptivos orais contendo gestodeno (Gestinol 28) leva a uma redução significativa da expressão tanto do VEGF como da Cox-2 no endométrio.7 Isto leva à diminuição tanto da inflamação como da angiogênese endometrial, explicando desta maneira a sua eficácia no controle do sangramento uterino provocado pelos miomas e outras patologias.
Referências

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7. Maia H Jr, Casoy J Pimental K, Correia T, Athayde C, Cruz T e Coutinho E. Effect of oral contraceptives on vascular endothelial growth factor, Cox-2 and aromatase expression in the endometrium of uteri affected by myomas and associated pathologies . Contraception 2008; In Press.

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9. Maia Jr. H, Maltez A, Studart E, Zausner B, Athayde C, Coutinho E. Effect of the menstrual cycle and oral contraceptives on cyclooxygenase-2 expression in the endometrium. Gynecol Endocrinol 2005; 21:57-61.

10. Maia H Jr, Casoy J. Non-contraceptive health benefits of oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008:13:17-24.