Fatores determinantes da história natural da endometriose

Hugo Maia Filho

Diretor Científico, Associação Brasileira de Ginecologia Endócrina (SOBRAGE);
Diretor de Pesquisa, Centro de Pesquisa e Assistência em Reprodução Humana (CEPARH);
Professor de Ginecologia, Universidade Federal da Bahia (UFBA).

A endometriose é uma enfermidade que se caracteriza não só pela presença de uma sintomatologia bastante variável do ponto de vista clínico, mas também por uma história natural que pode diferir muito de uma paciente para outra. Por este motivo é que os sintomas da endometriose como a dor, por exemplo, podem ser de tal intensidade que chegam a ser incapacitantes para algumas mulheres enquanto que para outras esta enfermidade pode ser completamente assintomática. Desde algum tempo se têm evidências de que nem todas as lesões de endometriose progridem, podendo inclusive 30% delas regredirem sem que tenha sido feito qualquer tipo de tratamento clínico ou cirúrgico. Isto ocorre principalmente naqueles casos em que os sintomas clínicos não são tão exacerbados (1). Entretanto, apesar de todos os avanços alcançados no tratamento clinico e cirúrgico da endometriose nos últimos tempos, ainda pouco se sabe sobre a etiologia desta doença e muito menos sobre os fatores que determinam seu comportamento biológico.  Recentemente foi descoberto que a agressividade da endometriose depende da capacidade destas lesões produzirem estrogênios. Esta produção local dos estrogênios se deve à presença da enzima aromatase não só nas lesões, mas também no endométrio eutópico.  Os estrogênios produzidos localmente, por sua vez, teriam um papel importante no desenvolvimento da endometriose, pois estes hormônios, ao inibirem a fagocitose destas células endometriais pelos macrófagos peritoneais, permitiriam a sua implantação e desenvolvimento das lesões na cavidade abdominal (2). Por este motivo quanto maior for a atividade da enzima aromatase nas lesões de endometriose, mais agressivo será o comportamento biológico destas. A enzima aromatase ao estimular a conversão dos androgênios circulantes em estrogênios teria, portanto um papel importante na progressão da endometriose.  De fato se demonstrou que a atividade desta enzima era maior nas lesões mais ativas do que nas lesões de endometriose que estavam em processo de fibrose e cicatrização.  

Outro dado importante para se entender a etiologia da endometriose é que o gene da aromatase nestas lesões é ativado pela prostaglandina E2, e, portanto a sua expressão tanto no endométrio eutópico como nas lesões está relacionado com o grau de inflamação presente (3). Por este motivo é que a endometriose é considerada uma patologia que depende do grau de inflamação nesta não só para a sua progressão, mas também para a intensidade dos sintomas associados.  Entretanto um fato freqüentemente ignorado é que as alterações enzimáticas que vão dar origem à endometriose têm a sua origem no endométrio eutópico e estas por sua vez antecederiam o inicio da doença. A endometriose seria, portanto uma doença endometrial, que evoluiria as custas das repetidas menstruações, que levariam estas células endometriais aromatase-positivas para a cavidade endometrial.

Recentemente sugerimos que um dos fatores importantes que determinaria o comportamento biológico das lesões de endometriose seria a intensidade da expressão da enzima aromatase no endométrio eutópico.  A severidade desta doença e o grau de expressão da enzima aromatase no endométrio têm, portanto uma correlação positiva (4). Assim as lesões mais ativas estão associadas com uma expressão maior da aromatase no endométrio eutópico.  Por sua vez, nas lesões em regressão, esta enzima se torna negativa no endométrio.  Estas observações estão de acordo com a hipótese de que a progressão ou regressão das lesões de endometriose dependem do grau de expressão da aromatase no endométrio. Por este motivo a expressão desta enzima neste tecido teria um papel importante não só para determinar o curso clinico da endometriose, mas também para determinar a intensidade dos sintomas menstruais associados com esta patologia.

Bibliografia:

1. Bukulmez O, Hardy DB, Carr BR, Word RA, Mendelson CR.  Inflammatory status influences aromatase and steroid receptor expression in endometriosis.  Endocrinology. 2008 Mar;149(3):1190-204.
2. Maia H Jr, Casoy J, Valente Filho J.  Is aromatase expression in the endometrium the cause of endometriosis and related infertility?  Gynecol Endocrinol. 2009 Apr;25(4):253-7. Review.
3. Maia H Jr, Casoy J, Correia T, Freitas LA, Pimentel K, Athayde C. The effect of oral contraceptives on aromatase expression in the eutopic endometrium of patients with endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2008 Mar;24(3):123-8.
4. Maia H Jr et al.  Aromatase expression in the endometrium and its role in the development of uterine pathology.  Nova Science Publishers.  No prêlo, 2009.