Diagnóstico e Tratamento atual da Endometriose Pélvica
Mauricio Simões Abrão *

*Professor Livre Docente pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, responsável pelo Setor de Endometriose da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas

Estima-se que 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva sejam portadoras de endometriose. Atribui-se o aumento em sua prevalência não só à melhora dos recursos diagnósticos, como pela evolução da videoendoscopia. Aceita-se também que nos dias atuais haja mais pacientes com endometriose pelo maior número de menstruações em mulheres que tem menos filhos, menstruam cada vez antes e demoram cada vez mais para engravidar. Adicionalmente, se considerarmos fatores imunológicos e ambientais na etiopatogenia, o estresse e fatores como poluição, podem participar da gênese deste processo, caracterizando a endometriose como a doença da mulher moderna.

DIAGNÓSTICO INVASIVO E NÃO INVASIVO


Inegavelmente o diagnóstico de certeza da endometriose é feito através da videolaparoscopia. Contudo, os métodos diagnósticos tidos como não invasivos são fundamentais para a decisão de como e quando deve-se indicar a laparoscopia. Dentre eles, devemos citar:

A. Clínico


As queixas mais freqüentes entre as portadoras de endometriose são dismenorréia, dor pélvica crônica, esterilidade, irregularidade menstrual e dispareunia. As alterações urinárias e intestinais cíclicas devem ser também valorizadas, tais como dor à evacuação, diarréia, disúria perimenstrual, polaciúria, urgência miccional e hematúria.

Dos achados do exame físico destacam-se os nódulos e a dor em fundo de saco posterior, espessamento do ligamento útero sacro, mobilização uterina dolorosa, massas anexiais e retroversão uterina fixa. O exame físico minucioso, principalmente quando efetuado pouco antes da menstruação dá informações importantes não só sobre a presença da moléstia como também chama a atenção sobre a eventual presença de doença infiltrativa, de maior gravidade.

B. Diagnóstico Subsidiário


Entre os métodos propedêuticos utilizados para o diagnóstico da endometriose, a laparoscopia representa o mais acurado. Por se tratar de procedimento invasivo, apesar de menos agressivo que a laparotomia, critérios para a sua indicação devem, porém, ser bem estabelecidos. Para tanto, outros métodos diagnósticos prévios merecem destaque:

  • Marcadores: o mais utilizado marcador com este propósito é o CA-125. O CA -125 deve ser dosado no primeiro, segundo ou terceiro dias do ciclo menstrual, servindo como marcador da endometriose avançada quando apresentar-se em valores superiores a 100 U/ml. A dosagem da SAA na mesma fase pode quando em níveis superiores a 50 µg/ml em associação com CA 125 superior a 100 U/ml, predizer comprometimento intestinal. Tal observação facilita a orientação propedêutica de procedimentos como a laparoscopia principalmente nessa etapa da vida da mulher, fundamentalmente, pois há discussão na literatura sobre a necessidade de procedimentos cirúrgicos nos estádios iniciais. Na prática, indicamos a dosagem do CA 125 no início do ciclo menstrual associado com a SAA na suspeita de doença intestinal e com a IgM aCL na suspeita de endometriose em seus estádios iniciais.

  • Ultra-som pélvico: Representa um dos principais avanços no diagnóstico da doença. Pode indicar a presença da doença ovariana, na forma dos endometriomas, e, mais recentemente tem sido possível, através do ultra-som transvaginal especializado, com preparo retal, sugerir a presença da doença profunda, na forma retrocervical, ou mesmo de septo retovaginal.. Recomendamos, na suspeita ao exame físico de nódulos retro-uterinos, realizar-se o ultra-som com um enema retal uma hora antes. Este método, quando efetuado pos profissionais experientes, pode permitir a mensuração do foco e eventualmente a correlação das camadas intestinais (do reto e sigmóide comprometidas pela doença), (Figura 1);

  • Ressonância Magnética Nuclear: Representam métodos mais sofisticados e caros, que não superam a ultra-sonografia dentre os métodos por imagem na maioria das situações. Tem melhores aplicações na identificação de doença ovariana. Na identificação do comprometimento intestinal, tem a limitação de não permitir, como os métodos ultra-sonográficos, distinguir as camadas intestinais da lesão propriamente dita (Figura 2).

  • Ecoendoscopia retal (ecocolonoscopia): Tem boa aplicação para situações onde se suspeita de doença profunda e o ultra-som foi limitado no fornecimento das informações necessárias. Tem a limitação do custo e disponibilidade do método (Figura 3).

  • Laparoscopia: É, ainda hoje, a principal modalidade propedêutica para a endometriose, além de permitir, principalmente com a videolaparoscopia, tratamento da mesma. Nesse procedimento, é importante que se visualize toda pelve, o que é facilitado pelo auxílio de segunda ou terceira punções. A superfície ovariana, fossa ovárica, fundo de saco de Douglas e ligamentos útero-sacros devem ser criteriosamente examinados. Adicionalmente, a microlaparoscopia representa avanço nesta modalidade propedêutica (e terapêutica), que permite fazer o diagnóstico de forma menos invasiva (Figura 4), além de oferecer a alternativa de se realizar o mapeamento consciente da dor pélvica sob anestesia local.

COMO TRATAR

Na ausência de ultra-som sugestivo de imagens anexiais compatíveis com endometrioma e com níveis de CA 125 II inferiores a 50 U/ml, adotamos conduta conservadora com administração por 6 a 12 meses de contraceptivos hormonais orais combinados de baixa dosagem, como os que têm 30 µg de etinil-estradiol e derivados da 19-nor testosterona, como o levonorgestrel, considerados com maior potência antiestrogênica.

À esta medicação acrescentamos anti-inflamatórios não hormonais de nova geração no período peri menstrual e incentivamos a realização de exercícios físicos.

No insucesso deste procedimento ou na identificação de CA 125 II maior que 100 U/ml e/ou ultra-som sugestivo de endometrioma, procedemos a videolaparoscopia diagnóstica e terapêutica.

O procedimento cirúrgico assume aqui o papel terapêutico principal para este processo. Através desse procedimento, efetuamos a ressecção, coagulação, vaporização dos focos de endometriose além de outros procedimentos quando necessário, tais como lise de aderências ou até lise de ligamentos útero-sacros (Figura 3).

Em se tratando de doença nos estádios III ou IV da American Fertility Society revisada em 1985 e atualizada em 1996, indicamos tratamento clínico subseqüente. O mesmo pode ser efetuado com análogos do GnRH, danazol, gestrinona ou até com progestagênios puros.

Preferimos os análogos do GnRH pelo melhor controle dos efeitos colaterais e maior objetividade da obtenção dos efeitos anti-estrogênicos. Este procedimento dura de 4 a 6 meses com controle 10 a 20 dias após a 3a. ampola (mensal) de estradiol sérico e CA 125 II, além do ultra-som.

Ênfase especial deve ser dada à doença profunda. Nessa situação, previamente prevista pelos sintomas, exame físico, análise do CA 125 e da SAA e eventualmente pelos métodos de imagem, indicamos preparo adequado multidisciplinar para se tratar adequadamente o processo e diminuir as chances de recidiva.

Por fim, é fundamental salientar a importância de se tratar a mulher globalmente, e não apenas o órgão acometido, dando adequada atenção aos aspectos psíquicos e ambientais envolvidos no processo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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