Hugo Maia Filho
Diretor Científico, Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina (SOBRAGE)
Diretor de Pesquisa, Centro de Pesquisa e Assistência em Reprodução Humana (CEPARH)
Professor de Ginecologia, Universidade Federal da Bahia (UFBA).

    A endometriose é uma patologia que afeta aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva, atingindo cerca de 80% das pacientes com dor pélvica crônica (Eskenazi 1997).1 É também uma doença com um grande componente inflamatório, de difícil tratamento e com uma taxa de recorrência anual após tratamento cirúrgico entre 10 e 20%.2 As razões do insucesso do tratamento a longo prazo são variadas, mas uma das causa mais importantes deste insucesso é o reinicio das menstruações. A razão para isto é que o endométrio eutópico das pacientes que desenvolveram endometriose é diferente do ponto de vista de expressão gênica do endométrio das pacientes que não tem esta patologia. Entre os inúmeros genes ativos no endométrio destas pacientes, nós podemos citar tanto os ligados à resposta inflamatória com os ligados ao metabolismo dos estrogênios, como por exemplo, o que codifica a enzima aromatase p450, cuja expressão neste tecido é regulada por fatores inflamatórios como as prostaglandinas.3,4 A expressão da aromatase nestas células endometriais é que permite que grandes quantidades de estrogênios sejam produzidas localmente quando estas células chegam à cavidade peritoneal através da menstruação retrograda.5 Os estrogênios, por sua vez, vão impedir a fagocitose destas células pelos macrófagos presentes na cavidade peritoneal, permitindo assim a sua implantação e o desenvolvimento das lesões de endometriose na pélvis.3 Estas observações recentes sugerem que o endométrio eutópico das pacientes com endometriose por causa da expressão da enzima aromatase é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de novas lesões, e infelizmente elas foram largamente ignoradas na maior parte dos regimes utilizados no tratamento desta patologia.6 Por este motivo, longos períodos de amenorréia nunca foram encorajados mesmo após um tratamento cirúrgico desta patologia e por causa disto a maior parte das pacientes voltavam a menstruar, carreando assim para a cavidade peritoneal através do fluxo retrogrado novas células endometriais positivas para aromatase.7 O uso de anticoncepcionais orais em regime contínuo para suprimir a menstruação tem sido utilizado com sucesso para impedir a recorrência da endometriose em pacientes tratadas de endometriose.3,4 Ao contrário dos análogos do GNRH, os anticoncepcionais orais além de terem a mesma eficácia são mais baratos, mais bem tolerados e podem ser utilizados com segurança por longos períodos de tempo. Enquanto são utilizados de maneira contínua os anticoncepcionais orais são eficazes para impedir a recorrência da dor pélvica, inclusive naquelas pacientes que não responderam ao esquema clássico de 21 dias com pausa de 7 dias.8 Estudos feitos em nosso serviço mostraram que o uso contínuo de anticoncepcionais orais contendo 75 mcg de gestodeno e 30 mcg de etinil estradiol (Gestinol) era eficaz para impedir a recorrência dos cistos endometrióticos nas pacientes tratadas por laparoscopia.9 Nas pacientes não tratadas a taxa de recorrência desta patologia foi de 20% após o primeiro ano, enquanto que nas usuárias de Gestinol não houve recorrência nem dos cistos endometrióticos nem da dor pélvica. Estas observações clínicas iniciais feitas com o gestodeno foram confirmadas em um estudo maior feito na Itália publicado em 2007 no qual se mostrou que o uso contínuo de anticoncepcionais contendo 30 mcg de etinil estradiol e 75 mcg de gestodeno não só eram tão eficazes quanto os análogos, mas também impediam a recorrência da endometriose em pacientes tratadas por laparoscopia.10 Estes achados indicam que nas pacientes tratadas de endometriose por laparoscopia a recorrência da doença pode ser impedida com o uso contínuo de anticoncepcionais contendo gestodeno. O gestodeno quando usado de maneira continua não só induz atrofia endometrial, mas também suprime a expressão tanto da aromatase como da Cox-2 no endométrio.3,4,11,12,13. Nosso grupo publicou os primeiros trabalhos mostrando que o gestodeno quando utilizado de maneira contínua como no Gestinol agia como um antiinflamatório, inibindo a expressão da aromatase no endométrio, e estas conclusões foram confirmados recentemente em estudos feitos com outros progestogênios.14 A inibição da aromatase é considerada hoje fundamental para o tratamento da endometriose e neste aspecto seria interessante lembrar que o gestodeno quando utilizado de maneira contínua é um inibidor da expressão desta enzima no endométrio das pacientes com endometriose.3 Estes achados confirmam as observações clínicas anteriores que o uso de anticoncepcionais orais só reduz o risco de desenvolver endometriose enquanto estão sendo utilizados, sendo que este efeito desaparece com a parada do tratamento.15

Em resumo podemos afirmar que a inibição da aromatase no endométrio com o uso contínuo de anticoncepcionais orais contendo gestodeno constitui um dos mecanismos mais importantes para prevenir o desenvolvimento de novas lesões de endometriose em pacientes tratadas para esta patologia.

Referências

1. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24:235-58.

2. Sutton CJG, Pooley AS, Ewan SP, et al. Follow up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997; 78: 1070-4.

3. Maia H Jr, Casoy J, Correia T, Freitas LA, Pimentel K, Athayde C. The effect of oral contraceptives on aromatase expression in the eutopic endometrium of patients with endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2008 Mar; 24(3):123-8.

4. Maia H Jr, Casoy J. Non-contraceptive health benefits of oral contraceptive. Eur J Contraception and Reproductive Health Care 2008;13|(1):17-24.

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6. Bulum SE, Gurates B, Fang Z, et al. Mechanisms of excessive estrogen formation in endometriosis. J Reprod Immunol 2002; 55:21-33

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8. Frontino G, Vercelini P, De Giorgi O et al. Continuous use of oral contraceptives (OC) for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea not responding to cyclic pill regimen. Fertil Steril 2002; 77:S23-4.

9. Maia Jr H, Coelho G, Valente Filho J et al. Prevention of endometriotic cyst recurrence with continuous oral contraceptives. J Contracept Reprod Health 2004; 9:152.

10. Sesti F, Pietropolli A, Capozzolo T, Broccoli P, Pierangeli S, Bollea MR, Piccione E. Hormonal suppression treatment or dietary therapy versus placebo in the control of painful symptoms after conservative surgery for endometriosis stage III-IV. A randomized comparative trial. Fertil Steril. 2007 Dec;88(6):1541-7.

11. Fechner S, Husen B, Thole H, Schmidt M, Gashaw I, Kimmig R, Winterhager E, Grümmer R. Expression and regulation of estrogen-converting enzymes in ectopic human endometrial tissue. Fertil Steril. 2007 Oct;88(4 Suppl):1029-38

12. Maia Jr. H, Maltez A, Studart E, et al. Effect of the menstrual cycle and oral contraceptives on cyclooxygenase-2 expression in the endometrium. Gynecol Endocrinol 2005; 21:57-61

13. Maia Jr H, Pimentel K, Casoy J et al. Aromatase expression in the eutopic endometrium of myomatous uteri: the influence of the menstrual cycle and oral contraceptive use. Gynecol Endocrinol 2007;23:320-4.

14. Maia H Jr, Casoy J, Correia T, Freitas L, Pimentel K, Athayde C, Coutinho E. Effect of the menstrual cycle and oral contraceptives on aromatase and cyclooxygenase-2 expression in adenomyosis. Gynecol Endocrinol. 2006 Oct;22(10):547-51

15. Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Painter R. Epidemiology of endometriosis in women attending family planning clinics. Br Med J 1993; 306:182-6.