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Do ponto de vista
endócrino a vida da mulher pode ser dividida a grosso modo em duas partes. A
primeira metade se inicia na puberdade e termina na menopausa, durando cerca de
quarenta anos. Essa metade da vida se caracteriza pela atividade plena dos
ovários gerando hormônios ovarianos em abundancia, que dominam o corpo e a mente
da mulher, transformando-a em uma eficiente fábrica de seres humanos a sua
semelhança. A expressão “desde que me entendo por gente” exprime bem a
conscientização tanto das mulheres quanto dos homens da importância da puberdade
como o marco da sua existência física e mental que se inicia sob a influencia
dos hormônios gonadais e nos caracteriza como mulher ou como homem. É sob o
efeito dos hormônios que se desenvolvem os atributos femininos que fazem da
mulher o principal alvo da atenção, do afeto, da admiração e do desejo dos
homens. A produção de hormônios sexuais pela mulher ao longo dos 40 anos de sua
vida reprodutiva é fenomenal. Os ovários que são a principal fonte tanto dos
androgênios quanto dos estrogênios mantêm níveis de testosterona e estradiol
circulando no sangue e atuando sobre praticamente todos os órgãos do corpo e
especialmente naqueles mais ricos em receptores como o trato genital e as mamas.
Durante o período
de abundancia hormonal a incidência de câncer de mama, aquele que mais assusta
as mulheres, é inferior a 1%. É somente a partir dos 50 anos que o risco
alcança 1%. Ao fim da primeira década pós-menopausa, aos 60 anos, a incidência
aumenta para 2%, um aumento substancial de 100%. Ao fim da segunda década, ao
alcançar 70 anos, a incidência aumenta 200% se comparado àquela dos 50 anos e
atinge 3%. Na terceira década, ao alcançar 80 anos, o risco terá aumentado para
4%, aos 90 terá atingido 5% e aos 100 anos chegará aos 6%, que é o “lifetime
risk” de uma mulher “hispânica” vivendo nos Estados Unidos. É, portanto
inteiramente na segunda fase da vida da mulher, quando os hormônios deixam de
ser gerados nos ovários, um período de carência ou penúria hormonal, que o
câncer se apresenta (Figure 1).
Assim, se
todas as mulheres ainda tivessem uma expectativa de vida de 50 anos, o câncer de
mama seria uma doença rara, principalmente se continuassem a ter muitos filhos
como antigamente.1
É evidente,
portanto, que a ausência dos hormônios no climatério tem mais a ver com o câncer
de mama do que a sua presença 1. Que tipo de alteração facilitadora
do câncer contribuiria então para a ocorrência da doença se concentrar na
segunda fase da vida da mulher quando os hormônios, particularmente os
estrogênios, estão mais baixos ou ausentes? Sugerimos como principais
conseqüências da baixa hormonal as perdas físicas, que alteram a sua aparência e
podem ter um efeito devastador na auto-estima da mulher, contribuindo para um
retraimento que leva ao isolamento e conseqüente inatividade que agravam a perda
óssea e promovem o ganho de peso, por si só um importante fator determinante do
câncer de mama (Figura 2) 2.
O retraimento
leva a depressão agravada pela sensação de abandono que se estabelece com uma
sucessão de perdas dos mais velhos. Pai, mãe, avós, amigos, que inevitavelmente
esvaziam o seu universo dificilmente substituível para uma mulher deprimida e
com a auto-estima diminuída. A situação se apresenta mais desesperadora para
aquelas que têm problemas financeiros freqüentes entre as aposentadas,
divorciadas e desempregadas. Se perdem o companheiro é muito difícil conseguir
um substituto sem os atrativos que esbanjava enquanto se encontrava bem servida
de hormônios. Tudo isso agravado pelo sedentarismo é fonte importante de stress
que determina o aumento do cortisol que, por sua vez, diminue as defesas,
contribuindo para facilitar o aparecimento do câncer.
Os estudos como
o Women’s Health Initiative (WHI), cuja divulgação precipitada na imprensa leiga
prejudicou a imagem da terapia hormonal, mostrou na realidade que a reposição
hormonal com os estrogênios diminui a incidência de câncer de mama e de
intestino. O principal efeito negativo resultado do estudo, que foi o aumento
na incidência de câncer de mama em mulheres que usaram um derivado sintético da
progesterona (acetato de medroxiprogesterona), foi o que a mídia divulgou em
manchetes, justamente aquele que se referia ao uso de uma droga cujo uso em
mulheres menopausadas já era contra-indicado por muitos especialistas porque
anula muitos dos benefícios dos estrogênios.
Estudos
recentes baseados em meta-análises demonstraram que o risco de câncer de mama em
mulheres americanas que fazem uso de hormônios é relativamente baixo comparado
com aquelas que não fazem uso de hormônios (Figura 3) 3.
De maior
interesse são as meta-análises de estudos feitos em mulheres portadoras de
câncer de mama que optaram por fazer terapia hormonal depois de retirada do
tumor, usando implantes de estradiol e testosterona. Os estudos mostraram que
comparadas a não-usuárias ao fim de dez anos, as usuárias de terapia hormonal
tiveram menos recidivas (6%) do que as não-usuárias (33%) 4. Talvez
mais importante do que esses estudos são aqueles que mostram a menor mortalidade
por câncer das usuárias de terapia hormonal do que as controles (Figura 4)
4.
Em uma
avaliação das causas dessa perturbadora diferença em mortalidade foi demonstrada
recentemente que as usuárias de terapia hormonal que têm câncer de mana
desenvolvem menos metástases do que as não-usuárias (Figura 5) 5.
Em defesa da
progesterona, Agnes Fournier e colaboradores, analisando o risco de câncer de
mama em 54.548 mulheres na pós-menopausa, concluíram que mesmo usados a curto
prazo derivados da progesterona sintéticos, que na realidade não são hormônios e
sim drogas, aumentam o risco enquanto a progesterona micronizada diminue o risco
6.
Referências
1 -
Love S. Risk factors. Genetic and Hormonal.
In: Dr. Susan Love’s Breast Book, Third Edition. Persus Publishing, Cambridge,
Mass. 2000; pp. 215-236.
2 -
A. Heather Eliassen; Graham A. Colditz; Bernard
Rosner; Walter C. Willett; Susan E. Hankinson Adult Weight Change and Risk of
Postmenopausal Breast Cancer. JAMA, July 12, 2006; 296: 193 - 201.
3 -
Wendy Y. Chen, JoAnn E. Manson, Susan E.
Hankinson, Bernard Rosner et al. Unopposed Estrogen Therapy and the Risk of
Invasive Breast Cancer. Archives of Internal Medicine 2006 : 166 ; 1027-32.
4 -
Natrajan KN, Soumakis K e Gambrell Jr RD.
Estrogen replacement therapy in women with previous breast cancer. Am J Obstet
Gynecol 1999; 181;2:288-95.
5 -
Schuetz F. Diel I, Pueschel M, von Holst T,
Solomayer E, Lange S, Sinn P, Bastert G, Sohn C. Reduced incidence of distant
metastases and lower mortality in 1072 patients with breast cancer with a
history of hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:342.e1 –
342.e9.
6 -
Fournier et al. Breast cancer risk in relation
to different types of hormone replacement therapy in E3N-EPIC cohort. Int. J.
Cancer 2005; 114, 448-454.
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