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Acredita-se que a crescente tendência dos
casais modernos de postergarem a primeira gestação esteja supostamente associada
ao aumento numérico dos casos de subfertilidade e, conseqüentemente, à procura
por serviços de reprodução assistida. Neste contexto, a avaliação da reserva
ovariana assume papel importante na tentativa de se predizer a resposta ao
estímulo gonadotrófico exógeno e, assim, melhor aconselhar a paciente e
programar o esquema a ser utilizado.
As dosagens
séricas de FSH, estradiol e inibina B têm sido classicamente utilizadas para
inferência da função gonadal. Entretanto, sabe-se atualmente que seus níveis na
circulação sanguínea pouco refletem a dinâmica folicular, visto não existir
forte correlação com a população de folículos primordiais, tidos como
representantes da reserva funcional ovariana (Tremellen et al, 2005; Fanchin et
al, 2005). A busca por resultados mais representativos da capacidade ovariana de
resposta ao estímulo exógeno tem direcionado o foco da ciência para dois
marcadores: a concentração sérica do hormônio anti-Mülleriano (AMH) e a contagem
ultra-sonográfica de folículos antrais (Fanchin et al, 2003, Tremellen et al,
2005; Broekmans et al, 2006).
O AMH é um
hormônio glicoprotéico da superfamília dos fatores de crescimento de
transformação β, expresso nos ovários de meninas a partir da 36ª semana de vida
intra-uterina e com maiores concentrações a partir da puberdade (Fanchin et al,
2003). Exceto pela regressão dos ductos de Muller na diferenciação sexual de
embriões masculinos, o papel biológico do AMH permanece incerto. Dados recentes
levam a crer que o AMH atue como modulador do próprio recrutamento folicular e,
também, na regulação da esteroidogênese (Fanchin et al, 2003). Sua maior
expressão durante o menacme é detectada nas células da granulosa desde a fase de
folículo primordial até a fase antral precoce, antes que ocorra a seleção para a
dominância (Visser & Themmen, 2005).
Em revisão
sistemática publicada por Broekmans et al, em 2006, apenas dois estudos
envolvendo o AMH e a predição da resposta ovariana puderam ser analisados, o que
não permitiu colocá-lo num patamar superior em relação a outros testes.
Entretanto, por estimar a quantidade e a atividade das unidades recrutáveis de
um pool inicial de folículos em estágios precoces de maturação, vários autores
têm considerado o AMH como o marcador sérico mais fidedigno para a predição da
reserva ovariana (van Rooij et al, 2002; te Velde & Pearson, 2002; Gruijters et
al, 2003; Fanchin et al, 2003; Visser & Themmen, 2005; Muttukrishna et al,
2005). La Marca et al, em 2007, ratificam essa afirmativa ao demonstrarem
sensibilidade de 80% e especificidade de 93% para o teste, quando considerado um
limiar de 0,75 ng/ml. Contrapondo-se a FSH, inibina B e estradiol, o AMH
apresenta, ainda, a vantagem da reduzida variabilidade de suas concentrações
séricas ao longo do ciclo menstrual (Fanchin et al, 2005; La Marca et al, 2006),
o que lhe confere credibilidade, uniformidade na avaliação e maleabilidade
quanto ao momento de dosagem, ou seja, independente da fase do ciclo menstrual.
Uma forma menos
invasiva de avaliar o potencial de resposta dos ovários é a contagem
ultra-sonográfica dos folículos antrais (AFC). Embora o reconhecimento de seu
valor não seja unânime, estudos mostram que a AFC apresenta nítida correlação
positiva com as concentrações dos marcadores séricos conhecidos, principalmente
o AMH (Fanchin et al, 2003; Visser & Themmen, 2005). Muttukrishna et al, em
2005, afirmaram ser a AFC capaz de identificar 89% das pacientes más
respondedoras previamente à estimulação com gonadotrofinas exógenas. Apesar da
especificidade de 39%, os autores encontraram associação significativa com o
número de oócitos obtidos após ciclos induzidos e a probabilidade de gravidez
química (Muttukrishna et al, 2005). Broekmans et al, em 2006, conquanto não
tenham considerado o valor da AFC na predição de má resposta ovariana, admitiu
sua importância como teste de screening.
Enfim, embora
ainda não existam dados na literatura que suportem a utilização de um único
marcador da reserva ovariana para determinar se um casal deve ou não ser
submetido a intervenções para obtenção de uma gestação, são promissores os
avanços do conhecimento e, os testes disponíveis para avaliação da reserva
ovariana são valiosos na triagem dos casais em serviços de infertilidade. A AFC
e a dosagem sérica do FSH na fase proliferativa inicial concorrem, a princípio,
por uma abordagem mais simples e de menor custo, mas cremos que o acréscimo do
AMH à rotina dos ambulatórios de infertilidade traria grande benefício aos
casais. Sendo assim, a associação de elementos propedêuticos em busca de uma
fórmula adequada de abordagem, permitiria um avanço rumo a excelência da
medicina reprodutiva.
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